血便

血便(便に血が混じる)とは

血便とは、便に目で見てわかるくらい血が混じっている状態です。血便を認めた場合には、食べ物の通り道である消化管のどこかから出血していることを意味しています。胃、十二指腸などの上部消化管からの出血では、黒色便という真っ黒な便になることが多いものの、上部消化管出血でも出血量が大量であれば赤色の血液が便と共に排出されることも稀にあります。しかし、一般的に赤色の血液が便中に見られる場合には、大腸や肛門など下部消化管の病気により出血していることが多く、血便を起こす病気には大腸癌などの重篤な病気も含まれるため、慎重な対応が必要です。血便の診断では、血便の程度や色調、血便に随伴する症状や病状経過などにより出血の原因となる病気をある程度推定できることもありますが、血便の原因を正確に調べるには内視鏡検査が必要になることも多いです。血便を起こす病気は多岐にわたり、虚血性大腸炎や肛門疾患などによる出血では保存的な治療で改善することも多いものの、大腸癌や潰瘍性大腸炎などの病気では、的確な診断と病状に合わせて適切な治療を行うことが重要になります。そのため血便の症状を認めた場合には、大腸内視鏡などの精密検査により血便の原因を検索し、適切な診断と治療を行うことが必要になります。

血便の症状と原因

便に血液が混入している場合には、その色調によって出血部位を大まかに推定することができます。胃潰瘍や十二指腸潰瘍、胃癌などの胃・十二指腸といった上部消化管からの出血では、血液が胃酸にされされ酸化されるために便はアスファルトの様に真っ黒の黒色便となることがほとんどですが(参照ブログ：黒色便）、上部消化管出血でも大量出血の場合は赤～赤黒色の赤い血便を認めることがあります。大腸などの下部消化管からの出血では暗赤色～赤色の血液の排出を認めることが多く、肛門近くの直腸や肛門からの出血では新鮮血になることも多いです。血便の色調や出血の程度、血便に随伴する症状や病状経過などで、典型的な症例ではその原因疾患をある程度は推定できることもありますが、正確な診断を行うために内視鏡などの精密検査を必要とすることもしばしばあります。

●感染性腸炎

感染性腸炎は経口から侵入した微生物による腸管感染症で、病原性大腸菌やキャンピロバクターなどの細菌感染や一部の寄生虫感染では粘膜障害が強く、ドロッとした粘液に血液の混入した粘血便や血便を伴う大腸型の腸炎を認めます。感染性腸炎では血便以外に下痢や腹痛、嘔吐などの消化器症状を認めたり、発熱を伴うこともしばしばあります。一般的な感染性腸炎では数日から2週間程度の急性腸炎の病状経過をとりますが、アメーバー赤痢や腸結核などの一部の感染性腸炎では慢性の経過となることもあります。

感染性腸炎(詳しくは)

●虚血性大腸炎

虚血性大腸炎は大腸への血流が一時的に低下することで大腸粘膜が障害され、血便や腹痛を生じる病気です。高齢者や便秘の人に発症しやすい傾向があり、トイレできばって腹圧をかけ硬い便を出した後に下腹部から左側腹部の腹痛を認め、血便を伴う下痢を生じるといった病状経過が典型的ですが、腹圧をかけなくても発症したたり、若い人に起こることもあります。虚血性大腸炎では、内服薬による排便コントロールを行い、一時的に絶食にしたり消化の良い食事をすることで腸管の安静を保つ保存的治療で改善することがほとんどです。

虚血性大腸炎(詳しくは)

●憩室出血

憩室とは消化管の壁の一部が外側に袋状に飛び出したもので、大腸の憩室は全消化管の中で最も頻繁に見られます。大腸憩室の壁は薄く、そのため内圧上昇や炎症などの刺激により憩室内の血管が切れて出血をすることがあります。憩室出血は自然止血することも多いものの大量出血することが時にあり、出血量が多い時には内視鏡による止血操作が必要になることもあります。また、憩室出血は止まったり出血したりを繰り返すことも多く、頻回に出血を繰り返す場合は大腸の一部を切除する外科的治療が選択されることもあります。

憩室出血(詳しくは)

●大腸の腫瘍性病変(大腸癌や大腸ポリープ)

大腸ポリープや大腸癌などの腫瘍性病変が血便の原因となることがしばしばあります。癌やポリープなどの腫瘍性病変は組織がもろく、しばしば出血を起こしますが、肉眼では見えないくらいの微量な出血のことも多く、そのために健診で行われる便潜血検査ではその微量な出血を検出することを目的としています。肉眼で見えるくらいの血便が腫瘍性病変により起こっている場合は、ある程度病状が進行していることも多く、癌を含めた腫瘍性病変の的確な診断には内視鏡検査が必要になります。

大腸ポリープ(詳しくは)

大腸癌(詳しくは)

●炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎やクローン病)

潰瘍性大腸炎やクローン病は、人体の免疫機能の働きが関与することで腸管に炎症が起こり下痢や腹痛、血便などの消化器症状を発症する病気で、若い人にも起こります。潰瘍性大腸炎では、肛門近くの直腸から口側の大腸に連続してびらんや潰瘍を認め、血便や下痢、腹痛を起こします。クローン病は食道から肛門に至る全消化管に非連続性に炎症性変化を起こす病気です。ともに特定疾患に指定されている難病であり、炎症性腸疾患が疑われる場合には内視鏡での精密検査を行ない、適確な診断と継続した治療が必要になります。

潰瘍性大腸炎(詳しくは)

●肛門疾患(痔核や裂肛)による出血

肛門周囲の静脈の腫れである痔核(いぼ痔)は、便秘や下痢で肛門に負担がかかることなどで病状が悪化し出血を認めます。痔核のうち肛門の外に突出した外痔核では肛門周囲の痛みを伴うこともあるものの、肛門の奥の直腸にできた内痔核では肛門痛がないこともあります。また固い便を排出することなどで肛門上皮に傷ができ出血する裂肛(切れ痔)も血便の原因となります。肛門からの出血は新鮮血で便器が真っ赤になることもありますが、実際の出血量は大量でないことも多いです。外用薬などでの保存的治療で多くの場合改善しますが、重症例では手術が必要になることもあります。ただし、病状経過から血便の原因として痔が疑われても、大腸癌併存の有無などは内視鏡検査をしないと確定診断はできず、肛門疾患からの出血が疑わしい場合でも一度は大腸内視鏡での精密検査を行っておくのが無難です。

●上部消化管の病気からの出血

食道や胃、十二指腸などの上部消化管に起こる病気により消化管出血を起こした場合には、血液中の鉄の成分が胃酸にさらされて酸化されることでアスファルトのような真っ黒な黒色便を認めることが多いものの、出血量が多いと赤色の血便を認めることが稀にあります。実際には、胃潰瘍や十二指腸潰瘍、胃癌などからの出血が血便の原因となります。また、肝硬変のある人に起こる胃や食道の静脈瘤が破裂すると大量出血となることが多く、胃・食道静脈瘤破裂では新鮮血を吐血することが多いものの、大量に出血した血液が小腸側に流れていった場合には赤色の血便を排出することもあります。

胃潰瘍(詳しくは)

十二指腸潰瘍(詳しくは)

胃癌(詳しくは)

血便の原因となる病気の検査と診断

血便を認めた場合には、血液検査で貧血の程度を見ることで出血の程度やその重症度を推定できます。また、血便の程度や色調、血便に随伴する症状の有無や病状経過などにより、血便の原因疾患をある程度推定できることもあります。急性発症で腹痛や下痢などの症状を伴う場合には感染性腸炎や虚血性腸炎などが疑われ、感染性腸炎による血便が疑われた場合は、原因微生物を特定するため便培養の検査を行うこともあります。感染性腸炎では上行結腸などの深部大腸に炎症が強いことが多く、一方で虚血性大腸炎では下行結腸からS状結腸にかけて連続性の壁肥厚を認め、潰瘍性大腸炎では直腸から口側の大腸に連続性に腸管の壁肥厚を認めます。エコーでは消化管疾患の確定診断は困難なことも多いものの、エコーは身体的負担がほとんど無く手軽に行えるため、エコーで腸管の壁肥厚を確認することはしばしば行われます。また、最も消化管疾患の診断に有用な検査は内視鏡検査です。大腸内視鏡検査は大腸癌などの悪性腫瘍や潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患の的確な診断と治療には欠かせない検査であり、血便を認めた場合には悪性腫瘍や炎症性腸疾患などの鑑別のために大腸内視鏡検査での精密検査が必要です。また、上部消化管出血による血便が疑われる場合には、胃内視鏡の検査も検討されます。

血便の原因となる病気の治療

血便を認めた場合は、原因となる病気を適確に診断してそれぞれの病気に対して適切な治療を選択することが必要です。感染性腸炎では、十分水分をとり脱水を防ぎ整腸剤などの内服を行う保存的治療で多くの場合改善しますが、一部の細菌や寄生虫に対しては抗菌薬での治療が必要になることもあります。虚血性大腸炎では内服薬の服用や排便コントロールを行い、腸管の安静を保つ保存的治療によりほとんどの場合で改善します。憩室出血は自然止血することが多いものの、大量に出血する場合には内視鏡的止血術が必要になることもあり、繰り返す難治性の憩室出血では外科的手術が選択されることもあります。痔核や裂肛などの肛門疾患からの出血では、肛門に負担がかからないように便秘や下痢を避け、外用薬を使用し排便習慣を改善するなどの保存的治療で多くの場合は改善しますが、重篤な場合には外科的治療が必要になることもあります。潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患では、内視鏡検査などにより的確な診断と病状評価を行い、悪化を防ぐために継続した治療が必要になります。大腸癌が血便の原因である場合には、各種精密検査で病変の広がりなどを十分に評価したうえで、患者さんの全身状態なども考慮して最適な治療法を選択していくことになります。