嚥下困難とは口から入った食物がうまく食べ物を胃まで送り込めなくなる状態や、食べ物の飲み込みがうまくできないと感じたり、嚥下に違和感を感じたりする症状を言います。食べ物を食べる時には、まず食物を認識し、口の中で噛んで、飲み込むという一連の動作を行っています。嚥下は主に舌の運動により食物を口腔から咽頭に送る第1相の「口腔期」、嚥下反射により咽頭から食道に食物を送る第2相の「咽頭期」、食道の蠕動により食物が胃に到達する第3相の「食道期」の3期に分けられます。嚥下困難の症状はこれらのいずれかに異常が発生することで起こります。その原因には、①第3相の食道に原因がある場合、②食道に入る前の第1相や第2相の段階に原因がある場合、③心因的な原因で起こる場合、の３つに大きく分けられます。①では食道癌など食べ物の通り道の食道に病気が起こり嚥下困難を起こすものです。②には、舌癌や咽頭癌などの耳鼻科的な疾患と、嚥下機能低下を認める疾患に分けられます。嚥下機能の低下では、脳梗塞やパーキンソン病などの神経疾患や加齢に伴い嚥下機能の低下が起こり、食べ物を飲み込んで食道に送り込めないために嚥下困難を認めます。また、それ以外にも、③では精神的な影響で嚥下困難を自覚される人もいます。

●逆流性食道炎

逆流性食道炎は、胃と食道の境界部を超えて胃酸が食道内に逆流することで食道粘膜が障害される病気で、吐き気やむかつき、みぞおちあたりの痛みを感じたり、時に飲み込みにくさや嚥下痛などを感じる人もいます。また胃酸が食道をこえてさらに咽頭や喉頭に上がってくると、その刺激で咽頭や喉頭に炎症を引き起こし、咳が持続したり、喉の違和感を感じる人もいます。食道裂孔ヘルニアが併存することで逆流性食道炎が高度となり、症状が強く出ることもしばしばあります。また慢性的な高度な逆流性食道炎が持続していると、その炎症により食道狭窄を引き起こすことで、食べ物の通過障害をきたし嚥下障害の原因となることもあります。

●食道癌などの食道の腫瘍性病変

食物の通過する通路である食道に大きな腫瘍が発生すると、物理的に食べ物が通過できにくくなります。良性の食道腫瘍でも大きくなると稀に自覚症状の原因となることもありますが、腫瘍は良性でも悪性でも小さいうちはほぼ無症状であり、嚥下困難の自覚症状がでるほどの腫瘍となると進行した悪性腫瘍である食道癌のことがほとんどです。食道癌の検査としては内視鏡検査が第一選択となります。

●食道カンジタ

食道に真菌(カビの一種)がつくことで食道粘膜の障害が起こり、そのために嚥下困難や喉の違和感を感じたりすることがあります。喘息の治療などでステロイドの吸入治療を行っている人に時に見られますが、吸入治療を行っていなくても免疫力の低下した人にも発生することがあります。内視鏡で見ると食道内に白色の付着物が観察でき、軽度で無症状の人では自然治癒することもしばしあばりますが、症状があり高度な食道カンジタでは抗真菌薬の内服治療を行います。

●食道潰瘍

食道に潰瘍ができたり粘膜障害がおこると、嚥下障害や嚥下時の痛みや違和感の原因となることがあります。食道潰瘍がおこる原因はいろいろありますが、食物をよく噛まずに飲み込んだりすることで食道粘膜に損傷をきたしたり、また熱い飲み物を飲んだりすることで潰瘍を作ることもあります。高齢の患者さんでは、しばしば薬のPTPの包装ケースから薬を出さずそのまま飲み込んで食道に詰まり潰瘍を形成したり、入れ歯などの異物を飲み込んだりする異物誤嚥が嚥下障害や食道損傷の原因になることがあります。また薬を飲むときに十分な量の水を飲まないと、食道に薬が停滞して薬剤による食道潰瘍を引き起こすこともあります。

●食道憩室

憩室とは消化管の壁の一部が外側に袋状に飛ぼ出したもので、大腸に起こる憩室が頻度は高いものの食道に憩室ができることもあり、食道憩室が嚥下障害の原因になることがあります。食道憩室の好発部位は、食道上部の食道入口部、食道中部の気管分岐部、食道下部の胃食道接合部と3か所ですが、嚥下障害の原因となるのはほとんどが食道入口部のZencker憩室です。この食道入口部にある憩室内に食物残渣などが貯留して、食べ物が飲み込みにくくなることが稀にあります。

●食道狭窄

頻度的には稀ではあるものの、いろいろな原因で食道狭窄をきたすことがあります。慢性に持続した高度な逆流性食道炎や、アレルギー性の機序で食道に炎症をおこす好酸球性食道炎などの病気では、炎症により食道狭窄を起こすことがあります。また放射線治療の影響で食道狭窄をおこしたり、早期の食道癌の内視鏡治療後に切除後の瘢痕が食道狭窄を起こしたりすることもあります。

●食道の機能不全

内視鏡的には明らかな通過障害や粘膜損傷が見られないものの嚥下障害をきたす疾患もありますが、非常に稀です。食道アカラシアは食道下部の食道胃接合部付近の括約筋弛緩異常を認めるため、胃と食道の接合部が閉まったままになり食物が通過しにくくなります。また膠原病の強皮症では食道の蠕動運動機能不全がおこることがあり、食物が食道内に停滞することがあります。

嚥下困難の原因となる病気には、食物が食道に入る前の口腔内や咽頭内にある時点で嚥下困難を生じている場合があります。舌癌や咽頭癌などの耳鼻科領域の病気により食物の通過障害が起こることなどもあり、これらの病気に関しては専門の耳鼻科での診察や治療が必要になります。また、嚥下機能の低下にともない、食物の飲み込みにくさを認める場合もあります。高齢者でしばしば見られるのは、加齢に伴う嚥下機能の低下です。また脳梗塞やパーキンソン病などの神経疾患に伴う嚥下機能の低下が見られることもあります。嚥下機能の低下を認める場合には、しばしば誤嚥を起こすことで誤嚥性肺炎を発症し全身状態が悪化することがあり注意が必要です。そのために嚥下機能が低下した患者さんでは、きざみ食やとろみ食など食事の形態を工夫する対応が必要になります。またパーキンソン病などの神経疾患により嚥下機能が低下している場合には、神経内科の専門医による内服薬の調節などの治療が必要になります。

胃・食道内視鏡での検査で、食道や胃に全く異常もなく、耳鼻科的にも口腔や咽頭に異常もなく、嚥下機能も低下していないにもかかわらず、食物の飲み込みにくさを自覚する嚥下困難を訴える人では、精神的なことが原因のこともあります。